敦化市广达建筑安装有限责任公司“4•21”物体打击事故调查报告

　　

　　2024年8月19日，市应急管理局接到报案称：2023年4月21日，当事人王某某在敦化市广达建筑安装有限责任公司进行塔吊标准节装车作业过程中受到伤害，造成右胫腓骨开放性粉碎性骨折，企业未依法向有关部门进行报告。

　　2024年12月12日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，市政府授权市应急管理局牵头，成立由市应急管理局、市公安局、市人社局、市总工会等单位人员组成的敦化市广达建筑安装有限责任公司“4•21”物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查取证，现查清了事故原因，认定了事故性质，确定了事故责任，并提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。

　　调查认定，敦化市广达建筑安装有限责任公司“4•21”物体打击事故是一起企业安全管理混乱，企业主要负责人、安全管理人员未依法履行相关法定职责而导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位概况

　　敦化市广达建筑安装有限责任公司，成立于2003年4月2日，注册资本肆仟万元整。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司法定代表人：时某某；经营范围：房屋建筑工程施工（三级）。

　　（二）事故发生经过

　　2023年4月21日，王某某受敦化市广达建筑安装有限责任公司项目经理李某某指派，与工友程某某、公司安全员许某某一同前往开发区存放塔吊标准节库房装运塔吊标准节。王某某自前臂标准节顶部进入前臂标准节三角形内部空间，准备进行绑扎作业时，北侧前臂标准节失去平衡，带动当事人滑落地面，前臂标准节底部横梁砸到其右侧小腿，导致其右胫腓骨开放性粉碎性骨折。事故发生后，敦化市广达建筑安装有限责任公司向行业管理部门进行报告。

　　（三）事故造成的人员伤亡及财产损失情况

　　1.事故人员受伤情况：

　　2023年4月21日，当事人王某某在敦化市医院检查X线片诊断为“右胫骨开放性骨折”。同日，转入长春骨伤医院入院治疗，诊断为右胫腓骨开放性粉碎性骨折、右小腿胫前皮肤缺损坏死伴感染、右小腿胫骨骨髓炎、右小腿胫骨骨外露伴骨缺损。2024年5月31日，经延边州劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级玖级；2024年9月13日，经吉林天平司法鉴定所损伤评定九级伤残。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）,认定王某某为重伤。

　　2.事故损失工作日：160工作日

　　3.当事人基本情况：

　　姓名：王某某，性别：男，家庭住址：敦化市开发区。

　　4.事故类型：物体打击

　　5.直接经济损失：人民币50万元

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　王某某在距离地面约3.7米高，未对吊装后前臂标准节、井架标准节采取有效加固措施情况下，自前臂标准节顶部进入前臂标准节三角形内部空间，准备进行绑扎作业时，前臂标准节失衡滑落，带动当事人坠落至地面，前臂标准节横梁砸到其右小腿，导致其右胫腓骨开放性粉碎性骨折。

　　（二）间接原因

　　1.敦化市广达建筑安装有限责任公司。（1）安全生产教育培训流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施。（2）吊装作业，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。（3）未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

　　2.敦化市广达建筑安装有限责任公司负责人时某某。未认真履行主要负责人职责。未确保本单位安全生产教育培训有效实施；未建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　3.敦化市广达建筑安装有限责任公司安全员许某某。未依法检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；在未对吊装后前臂标准节、井架标准节采取有效加固措施情况下，指挥王某某从事摘钩、绑扎作业。

　　三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）相关责任人

　　1.敦化市广达建筑安装有限责任公司负责人时某某。未认真履行主要负责人法定职责，建议由市应急管理局依据有关法律法规依法予以行政处罚。

　　2.敦化市广达建筑安装有限责任公司安全员许某某。未认真履行安全生产管理人员法定职责，建议由市应急管理局、市住建局依据有关法律法规依法予以行政处罚。

　　（二）责任单位

　　敦化市广达建筑安装有限责任公司。未落实企业相关法定职责，导致一人重伤。建议不以事故责任对敦化市广达建筑安装有限责任公司进行处罚，对其违反法律法规规定的行为，由市应急管理局分别裁量，合并处罚。

　　四、事故整改和防范措施

　　为深刻汲取本次事故教训，避免和防止类似事故再次发生，现提出如下建议：

　　（一）增强法治意识，落实安全生产主体责任。敦化市广达建筑安装有限责任公司有关责任人要深刻汲取教训，坚持安全发展、发展决不能以牺牲人的生命为代价的理念红线，认真查找公司及全员在落实安全生产责任制方面还存在的不足和差距，及时整改完善。

　　（二）健全管理体系，贯彻安全生产法律法规。敦化市广达建筑安装有限责任公司，应当健全安全生产管理体系，主要负责人及安全生产管理人员应当加强学习安全生产相关法律法规，严格遵守法律法规相关规定，确保企业生产安全。

　　（三）严格隐患排查，有效防范各类安全风险。敦化市广达建筑安装有限责任公司要按照双重预防机制要求，对风险点进行分级分类管控并采取安全管理、技术措施，层层压实全员安全职责，实现持续改进、不断完善本质安全的长效机制。

　　敦化市政府事故调查组

　　2025年2月20日